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尻別岳登頂証明書申請フォーム

申し込み方法

留寿都村観光協会HP内の「登頂証明書お申し込みコーナー」にて、必要事項(登頂日・氏名・送付先)を入力し、「登頂を証明する写真(尻別岳山頂に設置されている木製の標識が撮影されている写真)」を添付し送信してください。スマホでもお申し込みできます。郵送の場合は、登頂日・氏名・送付先を明記のうえ、登頂を証明する写真を添えて当観光協会へ送付してください。(注)団体でのお申し込みは不可です。

下記の申込フォームが使えない方は、メールソフトより直接ご送付下さい。
宛 先:information@rusutsu.gr.jp
お名前:
ふりがな:
登頂日:
郵便番号:
送付住所:
備 考:
※添付される画像データは、jpeg・pngのフォーマットにてお願いします。
※画像データのサイズは、1MBまでを目安に送付下さい。

登頂証明書お申し込みフォーム

お名前(例:留寿都 太郎)(*必須)
ふりがな(例:るすつ たろう)(*必須)
登頂日(例:2018-01-01)(*必須)
郵便番号(例:000-1111)(*必須)
送付先住所(*必須)
登頂を証明する写真を送付(*必須)
申請サンプル画像
メッセージ
画像チェック(*必須)
以下の画像に表示されている文字をご入力ください。
captcha

  • 留寿都観光協会より送付頂いたデータを確認後、1ヵ月程度で郵送いたします。
  • ご記入された情報は、留寿都観光協会の利用目的以外には利用いたしません。

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